모두의 제안
국민의 목소리, 새로운 시작의 첫걸음
이재명 대통령이 듣겠습니다.
1. 제안 배경 및 목적
국가 복지제도로서의 본인부담상한제 본인부담상한제는 국민건강보험공단이 고액 의료비를 부담한 환자에게 연간 본인부담 상한 초과분을 환급해 주는 사회보장성 복지제도입니다. 이는 실손의료보험과는 무관하게 국가가 국민에게 직접 제공하는 현금성 급여입니다.
- 문제의 핵심 -
최근 민간 실손보험사들은 이 환급금을 ‘보험금 중복 보장’, ‘부당이득’ 등으로 간주하며 차감하거나 환수하고 있으며,
특히 약관에 명시조차 없는 1세대 실손보험 가입자에게까지 대법원 판례를 빌미로 금액을 공제하고 있습니다.
설령 약관에 써 있더라도 이는 본인부담상한제 원래 취지에 반하여 국민에게 가야할 복지급여가 보험사의 이득이 되고 있습니다.
보험사는 실비보험료만 받아서 이득을 취하고 실상 환자에게 돌아갈 본인부담상한액 초과분은 약관에 명시하여(물론 1세대 보험은
명시조차 없음) 자신들이 마땅히 지불해야될 금액을 나몰라라 해버리는 꼴입니다. 이건 명백히 중증환자 및 그 가족들의 어려움을
도와주려고 한 나라의 세금을 보험사가 편취하는 것입니다.
실손보험 일괄 전환 시도
정부와 보험업계는 손해율 개선을 명분으로 1세대 실손보험을 자발적 혹은 사실상 강제적으로 ‘착한 실손’으로 유도·전환하고
있습니다.
이 과정에서 국민 선택권이 실질적으로 제한되고 있으며, 이 흐름은 장기적으로 의료민영화 구조를 강화하고,
공공의료의 후퇴와 의료접근성 양극화라는 심각한 결과를 낳을 수 있습니다.
2. 문제점 요약
① 복지급여를 민간 보험사가 ‘중복’ 또는 ‘부당이득’으로 간주
본인부담상한 환급금은 국가의 사후 또는 사전 의료비 보조금임에도, 실손보험사들은 이를 ‘이중 보상’으로 해석하여 보험금 지급을
줄이고 있습니다. 이는 복지급여의 법적 성격에 대한 명백한 오해이며, 국가 급여를 민간 기업이 사익화하는 구조입니다.
② 약관상 ‘보상하지 않는다’는 문구 자체의 위헌적·위법적 가능성
일부 실손보험 약관에는 "공단 등에서 환급하는 금액은 보험금에서 제외한다"고 명시되어 있으나, 이는 복지급여의 법적 성격을
무시한 채 보험사의 책임을 일방적으로 축소한 조항입니다. 복지금은 민사상 채무 관계(보험계약)에서 공제 대상이 아니므로,
이러한 약관 조항은 헌법상 재산권과 사회보장권 침해 소지가 있습니다.
③ 약관에도 명시하지 않고 대법원 판례를 남용해 공제
1세대 실손보험의 약관에는 환급금 관련 내용이 없지만, 보험사들은 대법원 판례를 들며 모든 계약에 이를 적용하고 있습니다.
그러나 해당 판결은 개별 사안에 대한 것으로, 보편적 법률 원칙으로 확대 적용할 수 없습니다.
④ 실손보험 자발적 전환 유도 명목의 사실상 강제화
‘계약 재매입’이나 ‘전환권 부여’ 등의 명목으로 실손보험사들이 1세대 계약 해지를 유도하고 있으며,
약관 변경·재가입 등 복잡한 절차로 국민의 권리행사를 사실상 제한하고 있습니다.
⑤ 의료민영화 흐름과 맞물린 구조적 위험
실손보험의 상업화 강화는 공공의료 비중 감소와 비급여 의료비 증가, 궁극적으로는 민간 중심의 의료체계 확대로 이어질 수
있습니다. 특히, 실손보험 구조 개편과 맞물려 민영화·민간병원 특혜 논란이 함께 진행되고 있다는 점은 국민 건강권에 대한
구조적 위협입니다.
3. 개선 방안
복지급여 공제 문제
<개선안> 실손보험 약관 개정 : 국가 복지급여는 공제 대상 아님을 명시(약관에 명시 유무를 떠나서)
<기대 효과> 국민 권리 회복
판례 남용 방지
<개선안> 금융당국이 판례 적용 기준에 대한 가이드라인을 명시
<기대 효과> 약관 자의 해석 방지
실손보험 전환 제도 개선
<개선안> 계약 재매입 시 완전한 정보 제공 + 숙려 기간 + 철회권 보장 / 강제 전환 금지 법제화
고령자 및 중증질환자 대상 선택권 보호 조항 삽입
<기대 효과> 국민 의료 선택권 보장 / 제도 신뢰성 강화
의료민영화 흐름 견제
<개선안> 실손보험 구조 개편 시 공공의료 비중 확대 계획 병행 / 공공병원 인프라 동시 강화
<기대 효과> 건강권 양극화 방지
4. 결론 및 요청사항
복지급여는 ‘중복 보장’의 대상이 아니라 국가가 국민에게 제공하는 기본권 보장 수단입니다.
실손보험 약관은 국민건강보험공단이 고시한 본인부담상한 초과금 기준에 입각해 재해석되어야 하며,
자의적 공제, 약관 누락, 판례 남용 등의 행위는 즉각 중단되어야 합니다.
또한, 정부와 보험사의 실손보험 구조개편이 의료 민영화로 이어지는 흐름을 제도적으로 차단해야 하며,
국민의 의료 선택권, 건강권, 복지권이 훼손되지 않도록 공공의료 체계 강화가 반드시 병행되어야 합니다.
“복지급여는 국민의 권리이며,
보험사가 환수하거나 차감할 수 없는 국민의 건강 주권입니다.”
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